1. Острый тонзиллофарингит. Этиология. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение, показания к назначению антибактериальных препаратов.
Ответ:
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В), вируса Эпштейна-Барр.
Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бетагемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей.
Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae).
Основным возбудителем микотического поражения ротоглотки являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных. Тем не менее, Candida albicans, являясь нормальным обитателем ротоглотки, вызывает патологические процессы в основном в условиях системного или местного иммунодефицита и грань между нормальным носительством, дизбиозом ротоглотки и орофарингеальным кандидозом весьма размыта. Скорее всего, стоит ориентироваться на выраженность местных воспалительных реакций и системного воспалительного ответа.
Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи. Как правило, специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).
Дифференциальная диагностика: эпиглоттит, инфекционный мононуклеоз, болезнь Кавасаки, острый ретровирусный синдром, синдром Лемьера, ангиной Людвига, паратонзиллитом, ретрофарингеальным абсцессом, парафарингитом и вирусным фарингитом.
Показания к назначению антибактериальных препаратов: (более 3-х дней) лихорадка, выраженная интоксикация, наличие гематологических сдвигов, обусловленных бактериальной или атипичной флорой.
Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:
1. Эрадикация возбудителя (БГСА);
2. Профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
3. Ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
4. Клиническое выздоровление.
В связи с тем, что 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета- лактамным препаратам последующих генераций, рекомендуется использовать в качестве стартового препарат для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь), альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин.
Рекомендовано применение местных антисептиков.
2. Острый тонзиллит (ангина). Определение. Классификация по этиологии, патогенезу и морфологическим признакам.
Ответ:
Ангина – это ОБЩЕЕ (потому что лечится в инфекционном отделении) острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации, поражением миндалин и регионарных лимфатических узлов (угло-челюстной лимфаденит).
Классификация по этиологии:
Ангина, вызванная:
1. БГСА (Бета-гемолит. стрептококк группы А)
2. Микст-инфекции: - БГСА + Стафилококк - БГСА + грибы
Классификация по патогенезу:
По И. Б. Солдатову 1975 г.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТОНЗИЛЛИТОВ (Солдатов И.Б., 1975 г.) |
I. ОСТРЫЕ: |
1. ПЕРВИЧНЫЕ: |
- КАТАРАЛЬНАЯ АНГИНА |
- ЛАКУНАРНАЯ АНГИНА |
- ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ АНГИНА |
- ЯЗВЕННО-ПЛЕНЧАТАЯ АНГИНА (Симановского-Венсана-Плаута) |
2. ВТОРИЧНЫЕ: |
а. При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф) |
б. При заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы) |
II. ХРОНИЧЕСКИЕ: |
1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ: |
- КОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА (местные признаки). |
- ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА (Обязательно нужно указать признаки декомпенсации. Например, рецидивы ангин; признаки тонзиллярной интоксикации — быстрая утомляемость, субфебрилитет; паратонзиллиты и сопряженные заболевания в анамнезе — ревматизм, гломерулонефрит, миокардит) |
2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ: |
- ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ (туберкулез, сифилис, склерома) |
Классификация по морфологии:
По Преображенскому 1964 г.
1) Катаральная 2) Фолликулярная 3) Лакунарная 4) Фиброзная 5) Герпетическая 6) Флегмонозная 7) Язвенно-пленчатая (Симановского-Плаута-Венсана) 8) Смешанная
3. Острый стрептококковый тонзиллит. Клиника. Диагностика. Лечение.
Ответ:
Ангина – это ОБЩЕЕ (потому что лечится в инфекционном отделении) острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации, поражением миндалин и регионарных лимфатических узлов (угло-челюстной лимфаденит).
Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 4-5 дней. Характерно острое начало болезни, быстрое развитие местного воспалительного очага и общей интоксикации.
Клиническая картина стрептококкового тонзиллита (ангины):
- Интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела);
- Синдром поражения ротоглотки - в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита – катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита;
- Синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов.
Лечение:
3.1 Консервативное лечение
- Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции.
- с учетом 100% чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам: пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСA-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия Амоксициллин
Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:
- Эрадикация возбудителя (БГСA);
- Профилактика осложнений ("ранних" гнойных и "поздних" аутоиммунных);
- Ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
- Клиническое выздоровление.
При наличии в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, рекомендуется применение цефалоспоринов 2-го поколения и цефалоспоринов 3-го поколения: Цефалексин, Цефуроксим, Цефиксим.
Рекомендуется в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций или доказанной аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты использовать макролиды или линкозамиды: Кларитромицин, Клиндамицин.
Рекомендуется проведение симптоматической системной терапии для купирования лихорадки и/или болевого синдрома. Возможно использование системных препаратов из групп: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и или другие анальгетики и антипиретики.
При назначении местных препаратов обладающих антисептическим действием: грамицидин.
Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСA.
3.1.1. Диетотерапия
Пациентам, страдающим ОТФ показано ограничение раздражающей пищи. Пища должна иметь мягкую консистенцию.
- Рекомендовано всем пациентам, страдающим ОТФ ограничение раздражающей пищи (острое, кислое, соленое, горячее, холодное и т.д. при этом пища должна иметь мягкую консистенцию.
4. Острый тонзиллит (ангина). Клинические формы: первичные (лакунарная, фолликулярная) и атипичные. Дифференциальная диагностика.
Ответ:
Ангина – это ОБЩЕЕ (потому что лечится в инфекционном отделении) острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации, поражением миндалин и регионарных лимфатических узлов (угло-челюстной лимфаденит).
Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 4-5 дней. Характерно острое начало болезни, быстрое развитие местного воспалительного очага и общей интоксикации.
Клинические формы:
Катаральная ангина
Катаральная ангина – наиболее легкая форма заболевания. Воспалительный процесс ограничен только Слизистой Оболочкой миндалин (лакуны интактны). Заболевание начинается остро, в горле появляется ощущение жжения, сухости, першения, а затем незначительные боли, усиливающиеся при глотании. Присутствует недомогание, разбитость, головная боль, температура тела в пределах 37-38 градусов, лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.
Фарингоскопически: разлитая гиперемия СО минадлин с распространением на края нёбных дужек, миндалины увеличены, отёчны, сосуды инъецированы. Мягкое нёбо и СО задней стенки глотки не изменены. Регионарные лимфатические узлы незначительно увеличены. Болеют 3-5 дней.