4 курс / Оториноларингология / Экзамен / Раздел 3 / Раздел 3 № 35

35. Травмы гортани. Классификация, клинические признаки, диагностика, лечение.

Ответ:

Травмы гортани классифицируются на открытые/закрытые и наружные/внутренние.

В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.

• Химические ожоги гортани вызываются крепкими щелочами (каустическая сода) и кислотами (серная, соляная, азотная). Они нередко комбинируются с ожогами полости рта, глотки и пищевода, клинические проявления которых бывают значительно тяжелее, чем в гортани.

• Термические ожоги гортани, причиняемые горячими жидкостями, парами или газами, вообще редки. Больших изменений при них не бывает, и никаких мер, помимо предпринимаемых при ожогах глотки, с которыми они сочетаются, не требуется. Развитие отека осложняет течение ожога.

• Механические внутренние травмы наносятся инородными телами, попадающими в гортань, например, рыбьими (особенно у нас в регионе) и мясными костями, а также инструментами при неосторожном смазывании, при прямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии или интубации, при интратрахеальном наркозе. Возникает стеноз.

Открытые травмы или ранения гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают:

1) раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда повреждена щитоподъязычная мембрана; Вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана широко зияет - надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани и артикуляционного аппарата. При проглатывании пиши она выходит наружу через рану.

2) ранения подголосовой области. Травмирована коническая связка, ведущим симптомом бывает затрудненное дыхание.

Диагностика такого повреждения трудностей не представляет – осмотр.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания и остановку кровотечения. Хирургическое направлено на остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком.

Питание через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей.

!Колотые раны в отличие от резанных: небольшим наружным размером и глубоким узким ходом или каналом, довольно часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего возникает массивное кровотечение, появляются также постоянно увеличивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяющаяся на лицо, грудную клетку, и кашель с кровавой мокротой. При подобных травмах наблюдают стенотическое дыхание.

Закрытые травмы гортани.

Внутренние механические травмы возникают при попадании в гортань различных инородных тел, например костей, металлических предметов. Нередко слизистую оболочку гортани травмируют ларингоскопом или при интубации. Наиболее частым местом расположения травмы бывает свободный край голосовой складки, так как здесь трубка наиболее плотно контактирует со слизистой оболочкой. При ларингоскопии в можно видеть отек, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валлекулах.

Лечение: удаление механической причины стеноза, при отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования. В тяжелых случаях (при стенозе II—III степени) необходима трахеостомия.

Наружные закрытые травмы гортани (ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи). Подобные повреждения в момент нанесения травмы вызывают гортанный шок. Вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи или проглатывании слюны. Общее состояние нарушается. Появляются кровохарканье и подкожная эмфизема, боли при глотании и при ощупывании шеи, которые усиливаются во время разговора и кашля. Дыхание обычно затруднено.

При наружном осмотре на коже передней поверхности шеи находят кровоизлияния. Если имеется подкожная эмфизема, то контуры шеи сглаживаются, она значительно утолщается. Эмфизема может распространяться на грудь и спину, на лицо, а также на средостение. Ощупыванием определяется характерная крепитация.

При переломах хрящей определяется деформация их и хруст на месте перелома. Чаще всего страдает щитовидный хрящ, затем перстневидный и, наконец, черпаловидные. Западение или вдавление того или иного участка хряща удается распознать лишь спустя несколько дней после травмы, когда уменьшится эмфизема.

Ларингоскопически при ушибах гортани определяются кровоизлияния и гематомы.

Слизистая оболочка принимает синюшний оттенок, под нею образуются сине-багровые пузыри. В случаях нарушения целости хрящей гортани можно видеть выступающие в ее просвет отломки. Просвет гортани суживается этими отломками, а также в результате отека или эмфиземы области черпаловидных хрящей. Иногда при отсутствии этих изменений одна половина гортани оказывается неподвижной, что объясняется повреждением нижнегортанного нерва.

Если травма гортани сочетается с переломом подъязычной кости, то к описанной картине присоединяется западение языка, боль при его высовывании и неподвижность надгортанника.

Лечение. Больного с травмой гортани немедленно госпитализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует провести трахеостомию или коникотомию. С целью ликвидации шока необходимо немедленно начать противошоковую терапию. Ларингофиссуру и ларингостомию проводят

с целью ревизии хрящей и восстановления просвета гортани.