4 курс / Оториноларингология / Экзамен / Раздел 1 / Раздел 1 № 7-14

7. Патогенная флора и принципы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР органов.

Основные микроорганизмы, вызывающие воспалительные заболевания ЛОР-органов: Острый риносинусит: S. pneumonia, Moraxella catarrhalis, H. influenzae.

Среди условно-патогенной микрофлоры полости носа: (Грам +) Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., S. aureus, S. pneumonia, S. pyogenes.; (Грам -) Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, E. coli, Enterobacter, K. pneumonia.

Внутрибольничная микрофлора: представлена грамположительными MRSA, Ps. aeruginosa, Acinetobacter baumannii.

При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. - 31%, анаэробные стрептококки - 22%, Fusobacterium sрр. - 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки - 21%, H. influenzae - 16%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, S. aureus, M. catarrhalis по 10% соответственно)

Общие принципы антибактериальной терапии:

1. Выявление этиологического фактора.

2. Эмпирическая бактериальная терапия – а/б широкого спектра действия.

3. Соблюдение строгих показаний к применению а/б.

4. Использование оптимального пути введения и лекарственной формы.

5. Определение резистентности микроорганизмов к а/б.

6. Рациональная дозировка и частота приема.

7. Непрерывность, оптимальная длительность курса лечения.

8. Учет совместимости препаратов, побочных эффектов.

8. Патогенетическая взаимосвязь заболеваний ЛОР органов с другими органами и системами организма.

Нос, глотка, гортань и ухо в общей системе жизнедеятельности организма человека обеспечивают своими функциями внешнее дыхание, обоняние, прием пищи, речь, слух, равновесие и, выполняя таким образом предназначенную им работу, тесно соучаствуют и взаимодействуют с сердечно-сосудистой, нервной, мозговой, желудочно-кишечной, опорно-двигательной, иммунной, кроветворной и другими системами организма. Разумеется, такое тесное физиологическое (и во многом анатомическое) взаимодействие при заболеваниях ЛОР-органов и этих систем обусловливает патологические реакции в обоих направлениях. Однако в большинстве случаев патологии такое взаимодействие реализуется распространением инфекционно-токсических и нервно-рефлекторных процессов со стороны ЛОР-органов на организм, что вызывает одни и потенцирует любые другие общие и местные заболевания организма.

Из-за АФО, при инфекционных заболеваниях ЛОР-органов инфекция может передаваться на:

1. Мозг, мозговые оболочки (рино-, отогенные абсцессы, менингиты, тромбоз кавернозного синуса) – в основном контактный путь заражения.

2. Глаз (орбитальные осложнения – реактивный отек век и клетчатки, орбитальный периостит, абсцессы, флегмона глазницы, тромбоз глазничной вены, панофтальмит) – в основном контактный путь заражения, через околоносовые пазухи.

3. Периферическую НС (риногенный неврит лицевого нерва – парез, паралич; неврит зрительного нерва – чаще всего при сфеноидите, сопровождается амблиопией, центральной скотомой, снижением зрачкового рефлекса, отеком ДЗН).

4. Сердечно-сосудистую систему, почки, суставы (гематогенный, лимфогенный путь передачи – ревматизм, острый постстрептококковый гломерулонефрит, являющиеся следствием персистенции БГСА как осложнения стрептококковой ангины).

5. Средостение (медиастенит).

Кроме того, заболевания ЛОР-органов могут приводить к синдрому хронической усталости (гипоксия, вызванная затруднением внешнего дыхания), аллергизации, угнетению местного иммунитета слизистой оболочки дыхательных путей. При этом c одной стороны затрудненное носовое дыхание исключает защитный механизм полости носа, с другой стороны гнойные процессы полости носа и околоносовых пазух, спускаясь по задней стенке глотки механически и инфекционно воздействуют на нижние дыхательные пути и бронхолегочные лимфатические узлы и формируют патологические рефлексы на нижние дыхательные пути, приводящие к спазматическому сокращению бронхов. Исход такого воздействия – это нарушение ритма и глубины грудного дыхания, нарушение дренажной функции, затяжная пневмония.

Из-за разветвленных связей нервов, иннервирующих ЛОР-органы, с другими частями нервной системы, заболевания этих органов влияют на работу систем организма через рефлексы:

1. Ринокардиальный. Дуга ринокардиального рефлекса реализуется преимущественно через парасимпатический нерв крыловидного канала, верхнее слюноотделительное ядро с переключением на дорзальное ядро блуждающего нерва с последующим влиянием на сердце. При очень сильном раздражении дуга рефлекса осуществляется исключительно за счет чувствительных ветвей тройничного нерва. При этом изменяется ритм сердца, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, АД. Подобные изменения нередко наблюдаются при манипуляциях в полости носа.

2. Ринобронхиальный. В большинстве случаев он проявляется бронхоконструкцией, но иногда – бронходилатацией. Доказана существенная роль ринобронхиального рефлекса у больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией носа и придаточных пазух. В полости носа на уровне средних носовых раковин расположены астмогенные зоны. При их перераздражении полипами носа, гнойным экссудатом при риносинусите, искривленной носовой перегородкой они превращаются в "шоковые" зоны. В результате происходит рефлекторное спазматическое сокращение мускулатуры бронхов и бронхиол.

3. Тонзиллокардиальный рефлекс. Раздражение небных миндалин уколом, давлением или охлаждением вызывает на ряду с учащением сердечного ритма укорочение PQ-интервала и изменение конфигурации зубцов Р и Т в электрокардиограмме. Известным примером также является долгосрочная нормализация ритма сердца при аденотомии и тонзилэктомии при патологическом тонзилокардиальном рефлексе. Обязательным патогенетическим звеном любых воспалительных заболеваний миокарда тонзиллогенного генеза является дистрофия ткани, которая развивается под влиянием рефлекторных раздражений сомато-сенсорных афферентных систем небных миндалин. Следовательно, за счет тонзилло- и фарингокардиального рефлекса при хроническом тонзиллите происходит нарушение ритма сердца, сочетающееся с его токсическим поражением.

9. Дополнительные методы исследования в оториноларингологии: рентген, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Рентгенография – это метод визуализации при помощи рентгеновских лучей, проникающих сквозь мягкие ткани и задерживающиеся в плотных, и проецирующихся на специальную пленку.

Наиболее часто в клинической ЛОР практике используются: - рентгенография носа и ОНП - рентгенография височной кости в косой (по Шюллеру), в осевой (по Майеру) и поперечной (по Стенверсу) проекции - линейная томография лицевого скелета и гортани

Наиболее часто в ЛОР-практике выполняется в аксиальной, полуаксиальной (30^о) проекции

При аксиальной (подбородочно-вертикальной) проекции больной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной частью укладывается на кассету. При данном положении подбородочная область находится в горизонтальном положении, а рентгеновский луч направляется строго вертикально на щитовидную вырезку гортани. В этой укладке хорошо дифференцируются клиновидные пазухи раздельно.

При носолобной проекции (затылочно-лобная) в положении лежа голову больного укладывают таким образом, чтобы лоб и кончик носа касались кассеты. На полученном снимке лучше всего видны лобные и в меньшей мере решетчатые и верхнечелюстные пазухи.

При носоподбородочной проекции (затылочно-подбородочная) больной лежит на кассете лицом вниз с открытым ртом, прикасаясь к ней носом и подбородком. На таком снимке хорошо видны лобные, а также верхнечелюстные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и клиновидные пазухи. Для того чтобы увидеть на рентгенограмме уровень жидкости в пазухах, применяют эти же укладки, но в вертикальном положении больного (сидя).

Позволяет выявить фронтит, гайморит, внутренний отит, аденоидит, инородные тела, врожденные аномалии строения и т.д.

Компьютерная томография – метод обследования минимальной дозой рентгеновского облучения со сканированием всех структур объекта и получением серии примыкающих томографических срезов. На основе этих срезов компьютерная программа строит трехмерное изображение.

Современным и наиболее распространенным вариантом является спиральная компьютерная томография (СКТ). Используется для диагностики инфекционных процессов, опухолей, инородных тел, травм полости носа, ОНП, среднего и внутреннего уха.

КТ полости носа и околоносовых пазух обычно выполняется в коронарной (фронтальной) и в аксиальной плоскостях с толщиной среза и томографическим шагом до 3 мм.

КТ височной кости выполняется обязательно с прицельной реконструкцией зоны интереса как можно более тонкими срезами и с использованием высокоразрешающего алгоритма реконструкции изображений.

При КТ гортани сканирование начинают снизу вверх - от вырезки щитовидного хряща до подъязычной кости. Для определения поражения голосовых связок выполняют функциональную пробу - сканирование с фонацией звука «и», позволяющую выявить нарушение подвижности голосовой складки на стороне поражения.

Магнитно-резонансная томография – способ получения изображений на основе измерения электромагнитного отклика ядер атомов водорода. В ЛОР-практике используется для диф. диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний ЛОР-органов, морфологической оценки ОНП, полости носа, визуализации слухового нерва и полукружных каналов. Преимущества – отсутствие лучевой нагрузки, возможность использования в любом возрасте, кроме младенческого, высокое качество изображений тканей, богатых атомами водорода.

10. Санация ЛОР органов беременных и её влияние на исход беременности.

В рамках прегравидарной подготовки беременной (а также во время течения беременности) необходимо провести санацию всех очагов хронической инфекции, в том числе и в ЛОР-органах. Следовательно, необходима консультация ЛОР врача. Осмотр отоларинголога в третьем триместре входит в стандартный перечень мероприятий по ведению беременности. 

Очаги хронической инфекции могут стать источником распространения микроорганизмов, что способно привести к внутриутробному инфицированию при преодолении фетоплацентарного барьера (причина патологии НС, иммунной системы и тд).

Частое заболевание во втором триместре беременности – вазомоторный ринит беременных. В результате выброса эстрогенов увеличивается проницаемость стенки сосудов полости носа, развивается отек. Проявляется затруднением дыхания и может привести к гипоксии плода. Лечение – физиотерапия.

Инфекционные заболевания повышают риск патологии беременности. Выработка простагландинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению имплантации, патологии маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, простагландины Е оказывают стимулирующее действие на ГМК матки и могут приводить к самопроизвольным абортам.

11. Роль школьных и детских врачей в выявлении заболеваний ЛОР органов. Роль школьных, детских врачей заключается в ранней диагностике патологии ЛОР-органов и направлении ребенка на осмотр в поликлинику. Особое внимание им следует обращать на:

1) Детей с плохой/снизившейся успеваемостью (ротовое дыхание из-за патологии ЛОР-органов приводит к хронической гипоксии, снижению концентрации и когнитивных способностей.

2) Детей с признаками нарушения дыхания, речи, изменениями лицевого скелета (ротовое дыхание приводит к нарушениям прикуса, изменению формы лица (аденоидное лицо) и т.д.

3) Детей, часто пропускающих школу (по причине ОРВИ).

4) Эмоционально лабильных, плаксивых детей (снижение качества жизни, комплексы по поводу изменений прикуса и другие причины).

К наиболее часто встречаемой патологии ЛОР-органов в детском возрасте относится патология носоглотки, реже – патология гортани. Хроническое заболевание глотки у детей встречается в 54% случаев, заболевания носа и околоносовых пазух – 16%, заболевания уха – около 28%. Актуальной медико-социальной проблемой является оптимизация методов лечения лимфоаденотонзиллярной патологии, которая отмечается у 60–70% детей. Наиболее часто среди заболеваний лимфаденоидного глоточного кольца у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречается гипертрофия и воспаление аденоидных вегетаций, что становится причиной головных болей, расстройств внимания, повышенного АД, неврологических нарушений.

12. Влияние производственных вредностей на орган слуха. Профилактические мероприятия

Производственный шум - хаотическое сочетание различных по частоте и силе звуков, вызывающих неприятные ощущения и оказывающих вредное или раздражающее воздействие на организм. В производственных условиях источниками шума являются работающие станки и механизмы, ручные механизированные инструменты, электрические машины, компрессоры, вспомогательное оборудование (вентиляционные установки, кондиционеры).

Акустическая травма (акутравма) – это поражение внутреннего уха, вызванное одномоментным или постоянным воздействием чрезмерно сильного звука или шума. При этом наблюдается патологическое изменение эпителия улитки (сенсоневральная тугоухость).

Кроме того, может наблюдаться влияние шума и вибрации на слуховой нерв. А некоторые химические вещества, используемые на производстве, вызывают токсический неврит слухового нерва (свинец, фосфор, метанол и т.д.).

В группы риска по производственным вредностям входят: - работники заводов (шум, вибрация) - грузчики, работники предприятий, связанных с переносом тяжестей (повреждение ушной раковины, гематомы) - работники пыльных производств (образование пробок в наружном слуховом проходе, профессиональный катар евстахиевых труб) - работники химических предприятий.

Профилактика: - соблюдение ПДУ для шума и вибрации на производстве - использование индивидуальных (наушники с шумоподавлением) и коллективных (экранирование, разделение расстоянием) средств защиты - профилактические осмотры рабочих для выявления патологии - составление грамотного графика труда для рабочих опасного предприятия

13. Взаимосвязь между хроническим тонзиллитом и другими заболеваниями организма.

Осложнения хронического тонзиллита:

1. Медиастенит (распространение инфекции по фасциальным пространствам шеи)

2. Менингит

3. Инфекционно-токсический шок (отравление продуктами жизнедеятельности м/о, распада клеток организма)

4. Сепсис

5. Ослабление аккомодации из-за тозиллогенной интоксикации.

6. Ревматизм (поражение сердца, суставов), СКВ, склеродермия, дерматомиозит и др. коллагенозы.

7. Дерматозы (подтверждается довольно высокой частотой обнаружения хронического тонзиллита у больных псориазом и наличием у них отчетливой зависимости между активностью клинического течения этого заболевания и обострением хронического тонзиллита. Многие исследователи считают тонзиллэктомию одним из наиболее важных компонентов лечения больных псориазом).

8. Заболевания легких (эндогенный перибронхит, обострение хронических заболеваний легких).

9. Гломерулонефрит

10. Токсическое поражение печени (стрептолизин О нарушает окислительное фосфорилирование в МХ гепатоцитов, из-за чего имеющиеся заболевания печени усугубляются (тяжелое, затяжное течение гепатита А, быстрая хронизация гепатита В).

11. Патология ЦНС как результат сосудисто-дисциркуляторных нарушений и токсического воздействия из очага – гипоталамический синдром (ВСД), ангиодистрофия (проявляется стойким снижением АД, синдромом Рейно). Возможна церебральная ангиодистрофия (мигрень, невротические состояния).

12. Нейроэндокринные расстройства (ожирение/похудание, нарушение аппетита, менструального цикла, половой потенции, снижение тонуса скелетной и гладкой мускулатуры. Гипоксия центра дыхания – непреодолимая зевота при незначительной умственной/физической усталости.

14. Отрицательное влияние алкоголя и курения на ЛОР органы.