Эказамен по терапии! да поможет нам вселенная !

1. Пневмония. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, оценка степени тяжести

Пневмония- инфекция дистальных отделов респираторного тракта , характеризующаяся вовлечением в патологический процесс прежде всего альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхиол.

По этиологии: зависит от возраста, от образа жизни, профессии, наличие домашних животных и птиц, контактов с больными, иммунного статуса пациента.

По классификации : Внебольничные , нозокомиальные, связанные с оказанием мед.помощи

А) внебольничные

1.типичная (у пациентов с отсутвием выраженных нарушений иммунитета) бактериальная, вирусная, грибковая, микобактериальная, паразитарная

2. пациенты с выраженным нарушением иммунитета : спид, прочие заболевания и патологические состояния

3. аспираторная пневмония\абсцесс легкого

Б) нозокомиальная пневмония

1. собственно нозокомиальная

2. вентилятороассоциированная

3. с выраженным нарушением иммунитета : у реципиентов донорских органов, у пациенто получающих цитостатическую терапию

В) при мед.помощи

1. пневмония у жителей домов престарелых

2.антибактериальная терапия 3 мес, госпитализация в течении 2 суток и более за 90 дней, обработка раневой поверхности в домашних условиях, иммунодефициты

Диагностика: ОАК, биохомия,газовый состав крови, ренген в 2х проекциях, КТ и МРТ , бронхоскопия, биопсия

Определенный RH-подтверждени + 2 признака из следующих: лихорадка > 38 С, кашель с мокротой, фокус крепитации или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное/ жесткое дыхание, укорочение перкуторного звука, лейкоцитоз или палочкояд. Сдвиг, 2. Маловероятный – нет RH- подтверждения, но есть клиника 3.Сомнительный- нет RH-подтверждение ,нет клиники

Шкала C(U)RB 65

Сознание;U - мочевина >7 ммоль/л; R - ДН:тахипноэ ЧДД>30/мин;B – САД<90 мм.рт.ст.

ДАД<60 мм.рт.ст.; возраст > 65 лет→Лечение в соответствии со степенью тяжести согласно критериям C(U)RB 65→Легкое течение 1.2%→Лечение амбулаторно, Антибиотикотерапия

→Средней тяжести 8.15%→Решение вопроса о госпитализации

→Тяжелое течение 31%→Срочная Госпитализация,Эмпирическая антибиотикотерапия при угрозе жизни

2. Внебольничные пневмонии ,типичная форма.Этиология.Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

Типичная (у пациентов с отсутвием выраженных нарушений иммунитета) бактериальная, вирусная, грибковая, микобактериальная, паразитарная.(Особенности микоплазменных и хламидийных пневмоний- На рентгенограммах - отсутствие четких инфильтратов. Наличие полиморфной экссудативной эритемы, гемолитической анемии, энцефалита. Отсутствие роста микрофлоры в посеве). Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара либо диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации,либо развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 сут и более)и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадкой, кашлем,выделением мокроты, возможно гнойной, болью в грудной клетке, одышкой) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

По этиологии: зависит от возраста, от образа жизни, профессии, наличие домашних животных и птиц, контактов с больными, иммунного статуса пациента.

Патогенез: 1. Аспирация содержимого ротоглотки2. Аэрозольный механизм

Гематогенное распространение из удаленного внелегочного очага 4. Непосредственное распространение из близлежащего очага воспаления

1. Аспирация содержимого ротоглотки Сон, Сниженный уровень сознания(алкогольное и наркотическое опьянение,эпилептический припадок,инсульт), Общий наркоз, анестезия гортани,назогастральный зонд, эндотрахеальная трубка, Инородные тела, пища

2. Аэрозольный механизм Частицы размером 3-5 мкм не оседают под действием силы тяжести.Таким образом проникают возбудители гриппа, туберкулеза, орнитоза, болезни легионеров…

3. Гематогенное распространение из внелегочного очага

Инфекционный эндокардит(наркоманы),Катетерные инфекции,Заглоточный абсцесс, осложнившийся тромбофлебитом яремной вены и сепсисом (синдром Лемьера)

4. Непосредственное распространение из близлежащего очага воспаления Заглоточный абсцесс, осложнившийся тромбофлебитом яремной вены (синдром Лемьера) Надпеченочный абсцесс

Клиника: Внезапная лихорадка,Кашель (влажный с гнойной мокротой),Боль в груди, усиливающаяся при дыхании,Одышка,Сильное потоотделение по ночам,У пожилых и ослабленных - тошнота, анорексия, боли в животе, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Влажные звучные, мелкопузырчатые хрипы, Притупление перкуторного звука ,Усиление голосового дрожания.

Диагностика: ОАК( лейкоцитоз >10-12109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильнолимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения) биохомия,газовый состав крови, ренген в 2х проекциях, КТ и МРТ , бронхоскопия, биопсия

Определенный RH-подтверждени + 2 признака из следующих: лихорадка > 38 С, кашель с мокротой, фокус крепитации или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное/ жесткое дыхание, укорочение перкуторного звука, лейкоцитоз или палочкояд. Сдвиг, 2. Маловероятный – нет RH- подтверждения, но есть клиника 3.Сомнительный- нет RH-подтверждение ,нет клиники

Лечение Антимикробная терапия

Антибиотики: β-лактамазы: пенициллины Na и К соли пенициллина,цефалоспорины цефтриаксон,карбапенемы дорипенем,монобактамы азтреонам (Гр-)Макролиды: кларитромицин, джозамицин,Аминогликозиды: амикацин (Гр-),Тетрациклины: доксициклин,Респираторные фторхинолоны: левофлоксацин

Выбор а\б при внебольничных пневмониях : если исходно здоровый человек до 60 лет препарат первой линии макролид или амоксициклин, препарат резерва доксициклин или новый фторхинолон . Если старше 60 , с хобл, или получал а\б, то препарат 1 линии амоксициклин\клавуланат или амоксициклинн\сульбактам, препарат резерва фторхинолон 3-4 генерации или цефалоспорин 3 генерации+макролид. Выбор препарта при других типах пневмоний : подозрение на аспирацию ципрофлаксацин+метронидазол, препарат резерва моксифлоксацин ,клиндамицин. Иммунодефициты карбопинемы+фторхинолоны 3-4 регенерации +противогрибковый, препарат резерва верификация возбудителя. При накромании 1 линия это клиндамицин, резерв ванкомицин . Критерии эффективности а\б терапии Правило трех дней снижение температур, уменьшение интоксикации, уменьшение дыхательной недостаточности. \