книги2 / монография 8

С.Н. Сахнов

Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия С.В. Янченко А.В. Малышев

УДК 617.7 ББК 56.7 С 223

Рецензенты: Бржеский Владимир Всеволодович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Лия Шамильевна Рамазанова – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Сахнов, Сергей Николаевич Янченко, Сергей Владимирович Малышев, Алексей Владиславович

С223 Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия. Монография – М.: Мир науки,

2023. – Сетевое издание. Режим доступа: https://izd-mn.com/PDF/25MNNPM23.pdf –

Загл. с экрана.

ISBN 978-5-907731-05-9

DOI: 10.15862/25MNNPM23

Монография написана на основе новых научных данных, полученных в результате выполнения гранта Российского фонда фундаментальных исследований и Министерства образования, науки и молодёжной политики Краснодарского края (№19-415-230007 р_а). Она включает информацию об эпидемиологии (распространённости и факторах риска) ССГ у пациентов с катарактой на этапе планирования её хирургического лечения, влиянии факоэмульсификации катаракты (ФЭК) на распространённость ССГ, клинике и механизмах развития ССГ у пациентов с катарактой до и после ФЭК, а также об алгоритмах диагностики и терапии ССГ у пациентов с катарактой.

Монография предназначена врачам-офтальмологам, аспирантам и врачам-курсантам, проходящим обучение по специальности «офтальмология».

ISBN 978-5-907731-05-9

© Сахнов Сергей Николаевич © Янченко Сергей Владимирович

© Малышев Алексей Владиславович © ООО Издательство «Мир науки», 2023

С.Н. Сахнов

Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия С.В. Янченко А.В. Малышев

Предисловие

Целью подготовки настоящей монографии является повышение информированности врачей-офтальмологов, аспирантов и врачей курсантов, обучающихся по специальности «офтальмология», об эпидемиологии, механизмах развития и клинике изменений глазной поверхности по типу синдрома «сухого глаза» (ССГ) у пациентов с катарактой до и после проведения её оперативного лечения, а также возможных подходах к периоперационной диагностике и терапии ССГ у данной категории пациентов.

Монография содержит актуальные данные научной литературы и результаты собственных исследований авторов, выполнявшихся в рамках проекта (гранта) Российского Фонда Фундаментальных Исследований (РФФИ) и Министерства образования, науки и молодёжной политики Краснодарского края «Изучение изменений глазной поверхности у пациентов до и после катарактальной хирургии (№19-415-230007 р_а).

Монография включает в себя: оглавление, предисловие, введение, основную часть, заключение и библиографический список.

В главе-1 приводятся актуальные данные научной литературы по проблеме оптимизации диагностики и терапии синдрома «сухого глаза» у пациентов с катарактой.

Глава-2 включает новые научные данные, полученные авторами в ходе выполнения 1-этапа проекта (гранта) РФФИ и Министерства образования науки и молодёжной политики Краснодарского края (2019-2020 гг.), по эпидемиологии ССГ (распространённости по данным обращаемости, факторах риска с учётом их статистической значимости и модифицируемости), механизмах развития и клинических проявлениях ССГ у пациентов с катарактой на этапе планирования её оперативного лечения.

Глава-3 содержит новые научные данные, полученные авторами в ходе выполнения 2-этапа проекта (2020-2021 гг.), о распространённости изменений глазной поверхности, механизмах развития и клинике ССГ у пациентов до проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) и в послеоперационном периоде (на 1,7 и 30 сутки после ФЭК).

В главе-4 приводится информация о возможных подходах к периоперационной диагностике изменений глазной поверхности по типу ССГ у пациентов с катарактой до и после проведения ФЭК. Указанные подходы

С.Н. Сахнов

Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия С.В. Янченко А.В. Малышев

(алгоритмы) были разработаны авторами на основе анализа результатов первых двух этапов проекта с учётом современных данных научной литературы.

Глава-5 включает новые научные данные, полученные авторами в ходе реализации 3-этапа проекта (2022-2023 гг.), о сравнительной эффективности различных подходов к периоперационному фармакологическому сопровождению катарактальной хирургии у пациентов с катарактой.

С.Н. Сахнов

Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия С.В. Янченко А.В. Малышев

Введение

Актуальность выпуска монографии определяется следующими обстоятельствами. Катарактальная хирургия (факоэмульсификация катаракты и факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением) в настоящее время является наиболее часто проводимым офтальмохирургическим вмешательством у лиц старше 55 лет (Berk T.A. et al., 2018; Day A.C. et al., 2018).

Несмотря на высокую безопасность и прогнозируемость как факоэмульсификации (ФЭК), так и ФЭК с фемтолазерным сопровождением, у части пациентов в послеоперационном периоде отмечается неудовлетворённость результатами хирургии (DE WS-2017, Craig J.P. et al., 2017; Qiang Lu et al., 2021).

Неудовлетворённость результатами ФЭК (рис. 1) может быть связана с фоновыми предоперационными изменениями глазной поверхности (ИГП) по типу синдрома «сухого глаза» (ССГ), приводящими к ошибкам в расчёте оптической силы ИОЛ (рис. 2) и отклонениям от целевой рефракции (Craig J.P., et al., 2017; Stapleton F. et al., 2017).

Рисунок 1. Возможные причины неудовлетворённости пациентов результатами факоэмульсификации катаракты

С.Н. Сахнов

Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия С.В. Янченко А.В. Малышев

Рисунок 2. Пример влияния «высушивания» поверхности глаза (слева) на результаты кератотопографии (кератотопограф OPD-Scan III, NIDEK, Japan). Ошибка кератометрии достигла 7,5 D.

Другой возможной причиной неудовлетворённости пациентов результатами ФЭК может быть появление или отягощение изменений глазной поверхности по типу ССГ, что сопровождается тягостными симптомами: «жжение», чувство «инородного тела», зрительные флуктуации по типу «плавающего зрения», затруднения при чтении и работе с монитором, нестабильность визуального эффекта, снижение скорости чтения (Бойко А.А. и

соавт., 2016; Бржеский В.В. и соавт., 2016; Afsharkhamseh N. et al., 2015; Craig J.P. et al., 2017; Cho Y.K. et al., 2009; EuDES-2021).

Возникновение ССГ после ФЭК связывают с целым рядом факторов. Так имеет значение пересечение части нервных волокон роговицы в ходе вмешательства (рис. 3), что приводит к снижению её чувствительности (по крайней мере в течение 3 месяцев), а у части пациентов к развитию специфической нейроэпителиопатии и снижению стабильности слёзной плёнки

(R. Mecucci, ESCRS, 2017; Tanabe H. et al., 2021).

С.Н. Сахнов

Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия С.В. Янченко А.В. Малышев

Рисунок 3. Операционные разрезы при факоэмульсификации и их связь с изменениями глазной поверхности

Также значительную роль в развитии ССГ после ФЭК играет асептическое послеоперационное воспаление, приводящее к снижению плотности бокаловидных клеток и утяжелению или появлению дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) (Craig J.P. et al., 2017; Lu Qiang et al., 2021).

Кроме того, изменения глазной поверхности могут развиваться в следствие побочных эффектов инстиллируемых глазных капель, особенно при значительном числе инстилляций в течение суток, что имеет место в раннем послеоперационном периоде (рис. 4) (Ерёменко А.И., Янченко С.В., 2008; Boduen et al., 2019). В частности, антибактериальные средства могут обладать эпителиотоксичностью, а консервант глазных капель (бензалкония гидрохлорид) способен разрушать липидный слой слёзной плёнки и вызывать асептическое воспаление поверхности глаза (рис. 7) (Boduen et al., 2019).

С.Н. Сахнов

Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия С.В. Янченко А.В. Малышев

Рисунок 4. Фармакологическое сопровождение катарактальной хирургии

Синдром «сухого глаза», развивающийся после ФЭК, в терминологии международной группы экспертов TFOS DEWS-II (2017) получил название ятрогенного сухого глаза (Craig J.P. et al., 2017; рис. 5). Точная распространённость ССГ до и после катарактальной хирургии неизвестна, что связано с существованием фонового малосимптомного ССГ (pre-existing dry eye) не диагностированного до операции и клинически манифестирующегося только после вмешательства (Craig J.P., et al., 2017; Stapleton F. et al., 2017).

Недостаточно изученными остаются вопросы эпидемиологии, а также оптимизации диагностики и терапии этого варианта ССГ.

Приведенные факты определили актуальность изучения эпидемиологии, патогенеза и клиники ССГ у пациентов до и после проведения оперативного лечения катаракты, а также оптимизации своевременного выявления ранних малосимптомных форм ССГ и периоперационной коррекции изменений глазной поверхности (в рамках проекта /гранта/ Российского фонда

С.Н. Сахнов

Синдром «сухого глаза» и катарактальная хирургия С.В. Янченко А.В. Малышев

фундаментальных исследований (РФФИ) и Министерства образования, науки и молодёжной политики Краснодарского края (2019-2023 гг.; №19-415-230007 р_а).

Рисунок 5. Ятрогенный синдром «сухого глаза» после ФЭК

В настоящей монографии представлены основные фундаментальные и прикладные результаты проекта (гранта) по рассматриваемой проблеме:

новые научные данные об эпидемиологии ССГ (распространённости и статистически значимых факторах риска), а также его основных клиникопатогенетических вариантах у пациентов с катарактой на этапе планирования оперативного лечения катаракты);

новые научные данные о распространённости ССГ и его основных клиникопатогенетических вариантов непосредственно до проведения ФЭК и в раннем послеоперационном периоде (на 1, 7 и 30 сутки после хирургии);

рекомендации о возможных подходах к периоперационной коррекции ИГП по типу ССГ у пациентов с катарактой до и после ФЭК;